Spitalzusatzversicherungen: Klare Regeln auch für ärztliche Mehrleistungen

Medienmitteilung vom Schweizerischen Versicherungsverband SVV vom 17. November 2021

Ab 2022 gelten in der Spitalzusatzversicherung neue Regeln zur Stärkung von Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Mit dem Branchen-Framework der Krankenzusatzversicherer müssen die durch die Spitalzusatzversicherung erbrachten Mehrleistungen klar ausgewiesen werden. Damit beginnt eine mehrjährige Übergangsphase, in der bisherige Verträge an die neuen Vorgaben anzupassen sind. 

Das Jahr 2022 ist ein wichtiger Meilenstein zur Stärkung von Transparenz und Nachvollziehbarkeit in der Spitalzusatzversicherung. Inskünftig müssen neue Verträge das Branchen-Framework mit seinen elf Grundsätzen erfüllen, das die Krankenzusatzversicherer unter dem Dach des Schweizerischen Versicherungsverbandes SVV erarbeitet und im Juni dieses Jahres verbindlich verabschiedet haben. Die neuen Regeln, die eine Umstellung von rund 1000 bestehenden Verträgen erfordern, sind bis spätestens Ende 2024 anzuwenden. Neu kommt ausschliesslich das Mehrleistungsprinzip zur Anwendung. Demzufolge müssen Leistungen über die Grundversicherung hinaus eindeutig definiert und bewertet werden. Diese Umstellung steht im Einklang mit den Erwartungen der Aufsichtsbehörden an Transparenz und Nachvollziehbarkeit. 

In Ergänzung zum besagten Regelwerk mit seinen elf Grundsätzen werden in einem Zusatzdokument die Anforderungen an die ärztlichen Mehrleistungen weiter spezifiziert. Es handelt sich dabei insbesondere um Leistungen von Belegärzten, die nicht in einem Spital angestellt sind, sondern neben ihrer Tätigkeit in einer Privatpraxis in einem Spital operieren. Die Erarbeitung erfolgte wiederum im Austausch mit Vertreterinnen und Vertretern der Leistungserbringer.

Anforderungen an die Tarifmodelle formuliert 

Die ärztlichen Mehrleistungen sind auf einer exakten Tarifgrundlage zu definieren und zu bewerten. Die Krankenzusatzversicherer haben deshalb zur Prüfung der Konformität mit dem schon verabschiedeten Branchen-Framework Anforderungen an die Tarifmodelle für ärztliche Mehrleistungen formuliert. Aktuell erfüllt keines der geprüften bestehenden Spitalzusatztarifmodelle vollständig die Ansprüche des Branchen-Frameworks. Den Vertragspartnern – Leistungserbringer und Krankenzusatzversicherer – ist die Möglichkeit zu geben, ihre Modelle in Bezug auf die Konformität mit dem Branchen-Framework bis Ende 2023 anzupassen. Urs Arbter, stellvertretender Direktor des SVV, sagt: «Es ist nun an den Vertragspartnern aufzuzeigen, mit welchen Aktivitäten und Zwischenschritten sie dieses Ziel erreichen.»

Das Branchen-Framework «Mehrleistungen VVG» der Krankenzusatzversicherer bildet auch die Basis für die Mehrleistungsverträge zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern. Für die Abrechnung von Mehrleistungen nach VVG werden Vertragsverhältnisse angestrebt, die den Grundsätzen des Branchen-Frameworks entsprechen. Mit einer Konzentration auf einen Vertrag zwischen dem Krankenzusatzversicherer und dem leistungserbringenden Spital wie auch mit Rahmenverträgen mit dem Spital und Anschlussverträgen mit den Belegärzten können diese Bedingungen am einfachsten erfüllt werden. Während der Übergangszeit gilt es, einen geeigneten Weg zu finden, um die gesteckten Ziele zu erreichen.  

Übergangsfrist für bestehende Verträge bis Ende 2024  

Weiter haben die Krankenzusatzversicherer Mindestanforderungen an die Rechnungsstellung präzisiert. Diese erlaubt die Stärkung von Transparenz und Nachvollziehbarkeit für die Kundinnen und Kunden, aber auch für die Rechnungskontrolle der Versicherer. Geeignete Tarifmodelle und Verträge zwischen den involvierten Parteien stellen dazu die Basis dar. Wie die Krankenzusatzversicherer schon im Juni 2021 kommuniziert haben, werden mit Wirkung ab Januar 2022 nur noch Kontrakte abgeschlossen, die dem Branchen-Framework entsprechen. Für die bestehenden Verträge gilt eine Übergangsfrist bis spätestens Ende 2024.  

Spitalzusatzversicherungen stossen in der Schweiz auf Zuspruch

Rund 2,4 Millionen in der Schweiz wohnhafte Personen verfügen über eine halbprivate oder private Spitalzusatzversicherung. Sie erkennen den Mehrwert einer Spitalzusatzversicherung und investieren ganz bewusst – und in Eigenverantwortung – über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit. Spitalzusatzversicherte erhalten ergänzende Wahlmöglichkeiten, etwa in Form der freien Arztwahl, des Einbezugs weiterer Ärztinnen und Ärzte, von mehr Komfort oder eines schnelleren und zeitlich flexibleren Zugangs zu Spitalleistungen. Zudem profitieren Zusatzversicherte von individuellen Therapieformen und innovativen Produkten und Services. Diese Kundenbedürfnisse sind durch die Zusatzversicherungen gedeckt, die dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterstehen.