Ombudsman der Privatversicherung und der Suva / Erfolgreiche Vermittlungen auch während dem Pandemiejahr 2020

Medienmitteilung: Der Versicherungsombudsman, Martin Lorenzon, und sein Team hatten sich im Jahr 2020 mit insgesamt 3’408 Anliegen und Beschwerden zu befassen. Dies entspricht einer Zunahme der Fallzahlen um 1,7%. Hauptschwerpunkt der Tätigkeit der Ombudsstelle lag eindeutig bei den Epidemieversicherungen. 2939 Fälle konnten ohne Intervention beim Versicherer bzw. direkt mit den Versicherten oder Anspruchstellern erledigt werden. Zu einer Intervention beim involvierten Versicherer führten 411 der 1383 schriftlich unterbreiteten Beschwerdefälle (Interventionsquote 29,7 %). Die Erfolgsquote der Interventionen betrug 77,1 %, was einem Rekord entspricht.

Pragmatische Lösungen statt Verrechtlichung

Diese Zahlen widerspiegeln nur teilweise, für wie viele Versicherte sich der Ombudsman und sein Team im Coronajahr 2020 erfolgreich eingesetzt haben. Angesichts der angespannten Situation im Frühling 2020 hat sich der Ombudsman pragmatisch dazu entschieden, mittels Sammel-Interventionen gütliche Lösungen zu suchen. So konnten auch tausende weitere Versicherte, vorwiegend aus der Gastrobranche, von der Arbeit der Ombudsstelle profitieren, ohne dass sie sich an den Ombudsman wenden mussten. Falls das Parlament dem Vorschlag des Bundesrats folgen und das Ombudswesen im Privatversicherungsbereich regulieren sollte, wären solch pragmatische Lösungsfindungen künftig nicht mehr möglich. Die Ombudsstelle hätte weniger Spielraum, um in Krisen gütliche Lösungen zu erreichen. Bei einer Verrechtlichung des Verfahrens müsste sich immer jeder einzelne Versicherte an den Ombudsman wenden, wenn er dessen Vermittlungsdienste in Anspruch nehmen möchte. Die damit verbundene Aufblähung der Bürokratie hätte bei Ereignissen mit vielen Betroffenen eine deutlich längere Verfahrensdauer als bisher zur Folge.

Verdoppelung der Fälle in der Reiseversicherung

Die dynamische Entwicklung der COVID-19-Pandemie im In- und Ausland und die daraus resultierenden länderspezifischen Massnahmen, deren Änderungen und Aufhebungen führten insbesondere auch in der Branche Reiseversicherungen zu mehreren hundert Beschwerden gegen Versicherer mit ständig wechselnden neuen Deckungsfragen. Dies entspricht mehr als einer Verdoppelung der Beschwerden im Vorjahresvergleich (2020: 313 und 2019: 147).

Fallbeispiel Reiseversicherung / Die Risikoländerliste beinhaltet letztlich konkrete Reisewarnungen

In einem Reise-Annullationsfall konnte ein junges Ehepaar die bereits von Ausbruch der Pandemie gebuchte Hochzeitsreise in die USA im August 2020 nicht durchführen. Obschon die USA seit 23.07.2020 auf der Risikoländerliste der BAG aufgeführt war, lehnte der Reiseversicherer die Übernahme der offenen Annullationskosten mit der Begründung ab, dass weder das BAG noch das EDA eine explizite Reisewarnung für die USA ausgesprochen hatten. Der Ombudsman vertrat hingegen den Standpunkt, dass die Risikoländerliste gleichwertig mit einer direkten Reisewarnung sei und sogar doppelten länderbezogenen Warncharakter habe. Einerseits soll die Bevölkerung wissen, in welchen Ländern ein weitaus höheres Ansteckungsrisiko mit dem Coronavirus besteht als in der Schweiz. Andererseits wird auch unmissverständlich aufgezeigt, welches die Konsequenz bei der Rückkehr in die Schweiz ist, wenn man in eines dieser Risikoländer reist. Der Versicherer hielt jedoch an seiner formalen Position fest. Der Ombudsman betrachtete dies insofern als problematisch, als die COVID-19-Pandemie bisher nie zu einer expliziten länderbezogenen Reisewarnung durch das EDA oder das BAG geführt hat, sondern stattdessen die Liste mit den Risikoländern geschaffen wurde.

Fallbeispiel Krankentaggeldversicherung – Versicherungslücke für die Angestellten infolge Prämienausstands des Arbeitgebers

Angestellte verlieren ihren Versicherungsschutz über die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ihres Arbeitgebers, wenn dieser die Versicherungsprämien auch nach Erhalt einer gesetzlichen Mahnung nicht innerhalb von 14 Tagen seit Versand des Mahnschreibens bezahlt, in welchem er auf die drohende Sistierung des Versicherungsschutzes hingewiesen wurde. In einem dieser Fälle bezahlte ein Krankentaggeld-Versicherer trotz einer seit Anfang März 2020 bestehenden Deckungslücke von Mitte März 2020 bis Ende Juli 2020 versehentlich Taggelder für einen erkrankten Taxi-Chauffeur. Nachdem der Versicherer sein Versehen bemerkt hatte, verlangte er den Teil der Krankentaggelder (ca. CHF 4’500) direkt vom Taxichauffeur zurück, welcher ihm direkt ausbezahlt worden war. Die restlichen Taggelder verlangte der Ver- sicherer vom damaligen Arbeitgeber zurück.

Der Taxifahrer wandte sich an den Ombudsman und gab bekannt, dass er nicht in der Lage sei, diesen Betrag zurückzuerstatten, aber auch nicht einsehe, weshalb er diese Taggelder zurückzahlen soll, da nicht er mit den Prämien in Verzug gewesen sei, sondern sein Arbeitgeber. Der Ombudsman intervenierte beim Versicherer und machte geltend, dass die irrtümlichen Zahlungen an den Arbeitnehmer den Versicherer nicht zu einer Rückforderung nach den Regeln der ungerechtfertigten Bereicherung berechtigen, wenn der Empfänger nachweisbar zur Zeit der Rückforderung nicht mehr bereichert ist, es sei denn, dass er sich der Bereicherung entäusserte und hierbei nicht in gutem Glauben war oder doch mit der Rückerstattung rechnen musste. Die Ombudsstelle gehe aufgrund der erhaltenen Akten davon aus, dass der Betroffene bezüglich der erhaltenen Krankentaggelder gutgläubig war und als Angestellter mangels Kenntnis des Prämienrückstands des Arbeitgebers auch nicht mit einer Rückerstatung rechnen musste. Ohnehin müsse davon ausgegangen werden, dass der Taxi-Chauffeur das Geld zum Lebensunterhalt benötigt habe. Daraufhin nahm der Versicherer Abstand von seiner Rückforderung.

Erneuerung des Stiftungsrates

Im letzten Jahr konnten langjährige verdiente Mitglieder des Stiftungsrates verabschiedet werden, nämlich Alt-Ständerat Rolf Schweiger (Präsident), Alt-Nationalrat Francis Matthey, Alt-Nationalratspräsidentin Chiara Simoneschi-Cortesi, Nationalrätin Daniela Schneeberger und Herr Philippe Hebeisen als Vertreter der privaten Versicherungsbranche.

Im Interesse einer auch politisch breiten Abstützung konnten folgende neue Stiftungsratsmitglieder gewonnen werden: Ständerat Matthias Michel (Präsident), die Nationalräte Christoph Eymann, Baptiste Hurni und Fabio Regazzi, sowie Frau Nathalie Follonier-Kehrli als Vertreterin der privaten Versicherungsbranche.

Der Stiftungsrat garantiert die Unabhängigkeit und Neutralität der Ombudsstelle. Dem aus acht Mitgliedern zusammengesetzten Stiftungsrat gehören mehrheitlich Personen an, die keine Verflechtungen mit den Privatversicherern und der Suva haben. Sechs Mitglieder sind unabhängige Persönlichkeiten, die als Mitglieder verschiedener Fraktionen der Bundesversammlung angehören oder angehörten.