Überblick: Welche Ansprüche bestehen durch die Grundversicherung?

Die Wahl der Krankenversicherung steht jeder Schweizerin und jedem Schweizer offen. Obligatorisch ist hingegen der Abschluss einer Grundversicherung. Während der Leistungskatalog bei allen Versicherern identisch ist, unterscheiden er sich jedoch bei den Kosten.

thebroker hat aufgelistet, welche Ansprüche durch die obligatorische Grundversicherung bestehen:

Freie Arztwahl oder nicht?

Grundsätzlich besteht Anrecht auf eine freie Arztwahl. Dies gilt jedoch nicht für Versicherte mit einem HMO- oder Hausarzt-Modell. Ambulante Behandlungen durch einen Arzt werden von der Grundversicherung übernommen, aber nur, wenn dieser sich in der näheren Umgebung vom Wohn- oder Arbeitsort befindet. Ausserhalb dieser Region besteht keine Möglichkeit der freien Arztwahl, ausgenommen in Belegarztspitälern.

Zahnarzt

Zahnärztliche Behandlungen sind nicht gedeckt. Ausnahme bilden schwere und nicht vermeidbare Erkrankungen des Kausystems oder schwere Allgemeinerkrankungen wie zum Beispiel Leukämie oder Akromegalie.

Komplementärmedizin

Seit dem 1. August 2017 wurde der Status der Leistungen der ärztlichen Komplementärmedizin den übrigen ärztlichen Leistungen angeglichen und dem Vertrauensprinzip unterstellt. Somit werden ärztliche Leistungen der Akupunktur, anthroposophischen Medizin, Arzneimitteltherapie, der Traditionellen Chinesischen Medizin, klassischen Homöopathie und Phytotherapie bezahlt. Alle ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen können weiterhin nur von Ärzt*innen abgerechnet werden, nicht aber die von nichtärztlichen Therapeut*innen erbrachten Leistungen.

Medikamente

Die vom Bundesamt für Gesundheit BAG erstellte offizielle Liste erfasst sowohl sämtliche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP zu akzeptierenden pharmazeutischen Spezialitäten als auch das Verzeichnis aller in der Rezeptur verwendeten Präparate. Dieses enthält zudem die Höchstpreise, beziehungsweise Tarife, die vergütet werden. Vom Arzt verordnete Arzneimittel, welch in der Spezialitätenliste oder der Arzneimittelliste mit Tarif enthalten sind, zahlt die Grundversicherung. 

Impfungen

Die obligatorische Krankenversicherung vergütet in der Regel die vom Bund empfohlenen Basisimpfungen, ergänzenden Impfungen und Impfungen für Gruppen mit erhöhtem Expositions- oder Komplikationsrisiko. Im Rahmen von kantonalen Programmen werden die Kosten für eine Impfung gegen humane Papillomaviren HPV übernommen und es wird keine Franchise erhoben. Somit ist die Impfung für alle Jugendlichen und jungen Erwachsenen kostenlos.

Psychotherapie

Die Grundversicherung übernimmt die Kosten von höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen für Leistungen der Psychotherapie durch einen Arzt.

Transport- und Rettungskosten

Damit 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten von der Grundversicherung übernommen werden, muss der Gesundheitszustand der Patienten den Transport in einem anderen, öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulassen. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von 500 Franken übernommen. Die Versicherung zahlt nur die Hälfte der Rettungskosten, maximal wird pro Jahr ein Betrag von 5 000 Franken übernommen.

Spitalaufenthalt

Im Spital werden die Leistungen der allgemeinen Abteilung getragen. Die Klinik muss jedoch auf der Spitalliste des Wohnkantons stehen. Auch die Notfall- und Spezialbehandlungen eines Hauses, welches nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons steht, werden übernommen.

Chiropraktische Therapie , Physiotherapie, Ergotherapie, etc.

Die Versicherung zahlt die Kosten der von Chiropraktor*innen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebende Verfahren sowie physiotherapeutische Leistungen.

Kosten werden übernommen, wenn auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeut*innen im Rahmen der Behandlung von Krankheiten der muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. Die Versicherung zahlt pro ärztlicher Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

Bezahlt werden auch die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeut*innen erbracht werden. Auch hier übernimmt die Versicherung höchstens neun Sitzungen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine erneute ärztliche Anordnung erforderlich. 

Mutterschaft

Für medizinische Leistungen während der Mutterschaft (Schwangerschaft, Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter) muss in der obligatorischen Grundversicherung keine Kostenbeteiligung, also keine Franchise und Selbstbehalt, bezahlt werden. Übernommen werden: sieben Kontrolluntersuchungen, zwei Ultraschallkontrollen, 150 Franken für Geburtsvorbereitungskurse sowie die Organisation des Wochenbetts zu Hause. 

Volle Deckung besteht in der allgemeinen Abteilung eines Spitals, eines Geburtshauses oder bei der Hausgeburt. Ebenfalls bezahlt sind bis 56 Tage nach der Geburt die Betreuung durch eine Hebamme zu Hause. Nach einer Frühgeburt, einer Mehrlingsgeburt, nach einem Kaiserschnitt und bei Erstgebärenden sind bis zu 16 Hausbesuche durch die Hebamme gedeckt. Sonst sind es nur zehn Visiten. Inbegriffen sind weiter drei Stillberatungen und eine Kontrolluntersuchung sechs bis zehn Wochen nach der Entbindung.

Brillengläser und Kontaktlinsen

Ausser bei medizinisch bedingten Fällen wie Diabetes oder Augenmuskelstörung erhalten Erwachsene seit 2011 keinen Beitrag mehr für Sehhilfen. Bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren zahlt die Grundversicherung nach Vorliegen eines Rezepts jährlich 180 Franken. Es ist möglich eine Brillenzusatzversicherung abzuschliessen, welche im günstigsten Fall monatlich zehn Franken beträgt. Bei der Operation des grünen Star wird nur der konventionelle Eingriff ohne Laser und eine einfache Linse vergütet. Speziallinsen z. B. mit Korrekturfunktion gehen zu Lasten des Patienten und sind teuer. Letzteres gilt in der Regel selbst bei den Zusatzversicherungen.

Spitex-Organisationen

Die Krankenkassen müssen nur Beiträge an Pflegeleistungen entrichten, die von den durch Gesetz und Verordnung anerkannten Leistungsbringern erbracht werden. Im ambulanten Bereich sind dies in erster Linie die vom Kanton zugelassenen Spitex-Organisationen.

Die Grundversicherung hat einen Beitrag für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (sogenannte Behandlungspflege) und Massnahmen der Grundpflege zu entrichten. Unter die Abklärung fallen die Klärung des Pflegebedarfs sowie die gemeinsame Planung der notwendigen Massnahmen. Zur Beratung gehört die Beratung der Patienten sowie der an der Pflege beteiligten Familienangehörigen oder Bekannten. Bei der Behandlungspflege fallen medizinische Massnahmen, wie beispielsweise die Messung von Puls, Blutdruck, Temperatur, etc.

Die Pflegeleistungen sind abschliessend und die Krankenkassen dürfen aus der Grundversicherung nur Beiträge an die explizit aufgeführten Pflegemassnahmen leisten. Nicht zu den Pflichtleistungen gehören somit die allgemeine Begleitung, Beaufsichtigung und Betreuung von gesundheitlich beeinträchtigten Menschen sowie die Hilfe im Haushalt.

Medizinisch notwendige Hilfsmittel für den Alltag

Hier bedarf es vor jeder Anschaffung genauer Abklärungen. Hörgeräte zum Beispiel gehören nicht zu den sogenannten Hilfsmitteln und stehen dadurch nicht auf der Mittel und Gegenständeliste, die von der Krankenkasse im Rahmen der Grundversicherung vergütet werden. Für deren Anschaffung, Betreuung und Unterhalt sind die Sozialversicherungen (IV/AHV) zuständig. Doch bei vielen technischen Hilfsmitteln ist je nach Beschaffung des Gerätes mit zum Teil erheblichen Selbstkosten zu rechnen.   

Binci Heeb

Quellen: Bundesamt für Gesundheit und Comparis